זפרני נ' מנורה חב' לביטוח בע"מ

פסק דין

התביעה המקורית עסקה בשתי פוליסות;

1.פוליסת ביטוח חיים שמספרה 11004892.

2.פוליסה לביטוח תאונות אישיות שמספרה 050021802272.

בהתאם לתגובת התובעת מיום 15.3.10 עולה כי לנוכח תשלום שבוצע לא נותרה עוד מחלוקת בעניין הפוליסה הראשונה כאשר בעניין הפוליסה השנייה נותרה מחלוקת בקשר לסך של 24,245 ₪. ביסוד המחלוקת עומדת העובדה שתגמולי הביטוח שולמו על בסיס 5% נכות שנקבעו במל"ל בעוד התובעת טוענת שנכותה עומדת על 18.75% וזאת על בסיס קביעת מומחה מטעמה.

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים איני מוצאת מקום לקבל עמדת התובעת;

יש ממש בטענת הנתבעת כי התובעת מנועה מלהעלות את טענותיה מקום בו לא העלתה - במסגרת כתב תביעה (בין מקורי ובין מתוקן) וכן לא במסגרת כתב תשובה - את כל אותן טענות, אותן בחרה להעלות לראשונה, רק אגב התייחסות לפניית בית המשפט להבהיר מה הסכום שנותר במחלוקת ומה עומד ביסוד אותה מחלוקת.

מכל מקום, אין צורך להרחיב בעניין דיוני זה, שכן לטעמי אין מקום לקבל גם הטענות לגופן.

בסעיף 5(ג) לפוליסה נקבע ברורות כי במקרה שלמבוטח יש גם עילה כנגד המוסד לביטוח לאומי תחייב קביעת המל"ל לגבי שיעור הנכות גם את הצדדים לפוליסה - אין מקום להתעלם מתנאי חוזי זה. אין ממש בטענה שמדובר בהחרגה אותה היה צורך לציין בהבלטה ובהפרדה.

צודקת הנתבעת בטענתה כי לא מדובר בהחרגה או הגבלת חבות אלא במנגנון לקביעת הנכות.

אין מדובר אפוא בסייג לפוליסה אלא בתנאי מתנאיה.

אין דומה הגבלת חבות, עת קובעת המבטחת כי לא ישולמו תגמולים בנסיבות מסוימות או עת קובעת המבטחת כי ישולמו תגמולים מופחתים על אף הנחה שהפגיעה גבוהה יותר - למקרה דנן בו נקבע רק דרך הפעלת הפוליסה ומכניזם לקביעת גובה הנכות.

צודקת הנתבעת בטענתה כי ניתן רק להניח שלו היה נקבע במל"ל אחוז נכות גבוה מזה שהיו מעריכים רופאים מטעמה, הייתה גם היא כפופה באותה מידה לקביעה החוזית שבפוליסה. במקרה ממין זה - קשה להלום שהתובעת הייתה טוענת כי מדובר בתנאי מחריג או מפלה וכיו"ב.

אין מקום גם לטענות בדבר עדות שמועה, מקום בו קיים תנאי חוזי הקובע מנגנון מסוים.

לא דומה הפסיקה שהובאה באשר לדרכי הוכחה בבית משפט במקרה נעדר תנאי כאמור, למקרה דנן בו קיים תנאי חוזי מפורש. מבוטח אינו יכול לשלם פרמיה המושתת על המנגנון שנקבע להערכת הנכות ולאחר מכן להתנער מאותו מנגנון - אשר על בסיסו העריכו הצדדים סיכוניהם.

זאת ועוד התובעת לא התמודדה עם טענת הנתבעת כי לא ברי מדוע הדבר אפשרי בהוראת המחוקק (ר' סעיף 6ב' לחוק הפיצויים) אך לא יהא אפשרי על בסיס תנאי חוזי.

טענות התובעת מתעלמות אפוא מכך שלא מדובר במקרה זה בתביעה נזיקית רגילה אלא למעשה בתביעה חוזית ובאופן זה יש לבחון את כלל הטענות.

באשר לטענות בדבר תנאי מקפח בחוזה אחיד -

אף אם אתעלם כאמור מהקושי הדיוני של התובע לעלות אף טענה זו, הנתבעת הפנתה ובדין לכך שתנאי זה לא רק שנהוג בחוזי ביטוח מקבילים אצל חברות הביטוח (ר' החל מסעיף 10 לתגובתה מיום 14.4.10 ופוליסות עם תנאי זהה בחברת כלל בע"מ, אליהו בע"מ ומגדל בע"מ) - אלא גם אושר ע"י המפקח על הביטוח בהיות הפוליסה מחויבת אישור כאמור מכוח צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות) תשמ"ב - 1981.

אל מול טענת התובעת - יש ליתן את הדעת, כאמור לעיל, גם למקרה הפוך קרי מקרה בו היו קובעים במל"ל אחוזי נכות גבוהים ביחס להערכת מומחה מטעם המבטחת. כשם שהתנאי בפוליסה היה מחייב המבטחת במקרה זה כך יש גם לנהוג במקרה ההפוך ויש בכך ללמד גם מדוע לא מדובר בתנאי מקפח.